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超过法定退休年龄的农民工工伤认定/王维永

作者:法律资料网 时间:2024-06-27 23:02:23  浏览:8678   来源:法律资料网
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  裁判要旨

  我国劳动法律对农民工工作年龄尚无强制性规定。因此,超过国家法定退休年龄的农民工,与用人单位签订劳动合同,形成劳动关系,劳动者在工作时间因工作原因受到伤害的,应当认定为工伤。

  案情

  原告卜德周属农村居民,2009年7月1日在其61岁时,与第三人重庆阳北煤炭公司签订劳动合同,从事井下采煤工作,第三人为其申办了工伤保险。2010年6月12日,原告在第三人的煤矿工作时被垮塌下来的石块砸伤右手。2011年3月25日,原告向被告奉节县人力资源和社会保障局(以下简称人社局)申请工伤认定,同年4月8日,被告人社局向原告发出补正材料通知,要求其提供权威部门的劳动关系证明材料。原告于同年4月26日向奉节县劳动人事争议仲裁委员会申请确认其与第三人之间的劳动关系成立。该仲裁委以原告年满60周岁,主体不适格作出不予受理通知书并于同年10月送达原告。同年10月25日,被告人社局作出“奉节人社伤险认不受字[2011]290号”不予受理通知书。原告不服,向奉节县人民政府申请行政复议。2012年4月11日奉节县人民政府作出“奉节府复决字[2011]30号行政复议决定,维持了被告人社局的不予受理行为。原告不服该行政复议决定,向奉节法院提起行政诉讼。原告诉称:其与第三人劳动关系成立,现行法律并未对农民工工作年龄作出禁止性规定,请求撤销被告作出的不予受理通知书。被告辩称:劳动者达到法定退休年龄其劳动合同即行终止,只构成劳务关系而非劳动关系,故原告与第三人之间不具备合法有效的劳动关系,请求驳回原告的诉讼请求。第三人述称:原告与第三人存在劳动关系,其因工受伤应当认定为工伤,请求法院撤销被告作出的不予受理通知书。

  裁判

  奉节法院审理认为,原告系第三人处务工的农民,原告在提出工伤申请时,已提交了劳动者与用人单位均无异议的劳动合同及第三人为之缴纳的工伤保险等证明材料,足以证明其与第三人之间存在劳动关系。因此,被告不予受理工伤认定属适用法律、法规错误,其理由不能成立。第一,从我国劳动法律的现行要求看:我国劳动法对农民工劳动者工作的上限年龄没有禁止性规定。国务院曾在《暂行办法》中所作“男年满60周岁、女年满50周岁、连续工龄满10年应该退休”的规定,针对的是全民所有制企业、事业单位和党政机关、群众团体的职工和工作条件与工人相同的基层干部,而对于兼具农民和工人身份的农民工的退休年龄并未明确界定。按照“法无明文规定即允许”的规则及相关政策要求,本案中原告作为来自农民的企业劳动者,享受工伤保险待遇并未违反现行法律的强制性规定。第二,从原告与第三人形成的劳动性质看:原告与第三人订立劳动合同已接近一年之久,双方形成了稳定的劳动关系,而且,第三人早已向被告提供原告的真实身份信息为原告缴纳工伤保险费用至今,被告也并未因原告超过法定退休年龄而不予办理参保手续,表明被告作为工伤保险部门已经承认原告与第三人之间的劳动关系。按照“明示其一即排除其他”的规则,被告没理由不受理原告工伤申请。还须说明的是:原告年老尚从事井下采煤工作,表明其家庭生存环境艰苦而不得不为,被告作为劳动保障部门理应体恤民情,并负有保护劳动者合法权益之责任。第三,从最高法院业务部门的审判指导原则看:按照最高法院行政审判庭《关于离退休人员与现单位之间是否构成劳动关系以及工作时间内受伤是否适用工伤保险条例问题的答复》中,“根据工伤保险条例第二条、第六十一条等有关规定,离退休人员受聘于现工作单位,现工作单位已为其缴纳了工伤保险费,其在受聘期间因工作受到事故伤害的,应当适用工伤保险条例的有关规定处理”。 这表明,既然离退休人员受聘受伤可享受工伤保险待遇,农民工也当然可以;既然已离退休的人皆无工作年限限制,而尚无工作的农民工也应无退休年龄限制。按照最高法院行政审判庭《关于超过法定退休年龄的进城务工农民因工伤亡应否适用工伤保险条例的请示的答复》中,“用人单位聘用的超过法定退休年龄的务工农民,在工作时间内因工作原因伤亡的,应当适用工伤保险条例的有关规定进行工伤认定”的批复,是适合本案情况的。该答复意见虽非司法解释,但对同类案件具有指示作用和指导意义。本案原告申请工伤认定,提供了劳动合同及用人单位办理工伤保险等证明材料,已经完成了举证责任,符合工伤认定申请的受理条件。因此,原告请求撤销被告作出的不予受理工伤认定申请的理由成立,本院予以支持。遂判决:撤销被告人社局作出的“奉节县人社伤险认不受字[2011]290号不予受理通知书。”

  宣判后,各方当事人均未上诉,该判决已发生法律效力。

  评析

  1、我国现行劳动法律法规对农民工劳动者工作上限年龄尚无禁止性规定

国务院《关于工人退休、退职的暂行办法》第一条中, “男年满60周岁,女年满50周岁,连续工龄满10年应该退休”的规定,所针对之对象是“全民所有制企业、事业单位和党政机关、群众团体的职工”及“工作条件与工人相同的基层干部”。也就是说,凡上列单位的职工,实行“男年满60周岁,女年满50周岁,连续工作满10年”的法定退休制度。而对于农村劳动者,目前情况下没有也不可能实行退休制度。事实上,目前农村青壮年外出打工后,从事农业劳动的大多是60-70岁的人,有些70多岁的老年人仍在从事农业劳动。在这些人当中,就近打工进入企业劳动的不乏其人,本案原告即是其中之一。对于兼具农民和工人身份的农民工的退休年龄,目前国家并未明确规定。按照“法无明文规定即允许”的规则,结合国家当前对全国近三亿农民工的相关政策要求,本案原告作为来自农民的企业劳动者,享受工伤保险待遇,并不违反现行劳动法律的强制性规定。

  2、最高法院相关业务指导部门的审判批复可以作为地方各级人民法院的审判参考最高法院行政审判庭在《关于离退休人员与现单位之间是否构成劳动关系以及工作时间内受伤是否适用(工伤保险条例)问题的答复》中规定:“根据《工伤保险条例》第二条、第六十一条等有关规定,离退休人员受聘于现工作单位,现工作单位已经为其缴纳了工伤保险费,其在受聘期间因工作受到事故伤害的,应当适用《工伤保险条例》的有关规定处理”。笔者认为,既然离退休的人受聘后受伤可以享受工伤保险待遇,为什么农民工不可以享受?既然已离退休的人都可以无工作年限规定,为什么没有工作的农民工要适用法定退休年龄的规定!对比之下显然是不合理的。最高法院行政审判庭在《关于超过法定退休年龄的进城务工农民因工伤亡应否适用(工伤保险条例)请示的答复》中规定:“用人单位聘用的超过法定退休年龄的务工农民,在工作时间内、因工作原因伤亡的,应当适用《工伤保险条例》的有关规定进行工伤认定”。该答复很明确,对超过法定退休年龄的农民工是可以认定工伤并享受工伤保险待遇的。该答复意见虽非司法解释,但对下级法院具有审判指示作用和业务指导意义。因此,本判决据此支持原告的诉讼请求,无疑是正确的。

  3、农民工劳动者与用人单位形成劳动关系之主要标志是劳动合同及工伤保险费缴纳事实本案判决认定原告与第三之间签订劳动合同并缴纳工伤保险费,构成了劳动关系,被告不受理工伤申请属适用法律法规错误,主要理由有三:其一,原告卜德周于2009年7月1日与用人单位订立了书面劳动合同,到2010年6月12日原告工作时受伤,已接近一年之久,双方已经形成了稳定的劳动关系,而且,双方对这种劳动关系始终认可,从无异议,从而满足了原告申请工伤认定的前提条件。其二,用人单位已经为原告申办了工伤保险,缴纳了工伤保险费用,且这种工伤保险又恰是被告作为劳动主管部门直接办理的,这就表明被告接受了原告的工伤保险,即认可了原告与第三人之间的劳动关系,也认可了原告一旦因工受伤即应认定工伤并享受工伤保险待遇。其三,被告不予受理原告的工伤申请,一方面表明被告违反了“明示其一即排除其他”的规则,因为被告一旦接受了用人单位为原告申办的工伤保险,即排除了不予受理工伤保险的可能性。另一方面,被告违反此规则,以自我否定方式降低社保机构的社会信誉,不够明智,既于劳动者不利,也于自已不利。正是基于以上分析,该判决支持了原告及第三人的工伤主张,撤销了被告不予受理工伤认定的具体行政行为。该判决最大限度保护劳动者合法权益的裁判主旨,是值得称道的。


  (作者单位:重庆市奉节县人民法院)
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佳木斯市人民政府关于修改《佳木斯市促进散装水泥发展规定》的决定

黑龙江省佳木斯市人民政府


关于修改《佳木斯市促进散装水泥发展规定》的决定

佳政发〔2009〕13号


各县(市)区人民政府,市政府直属各单位,驻佳中省直单位:

  为认真贯彻实施《中华人民共和国行政许可法》,加快法治政府建设进程,确保政令畅通,维护法制统一,市政府决定,对《佳木斯市促进散装水泥发展规定》(以下简称规定)部分条款进行修改,并根据工作需要和人员变动情况调整市散装水泥与预拌混凝土领导小组(以下简称领导小组)组成人员。具体如下:
  一、领导小组组成人员
  组 长:张书滨 市政府副市长
  副组长:刘国桥 市建设局局长
  孙希平 市发展改革委主任
  郝奎霖 市经委主任
      宋志民 市财政局局长
  成员由市交通局、商务局、审计局、物价局、环保局、城市管理行政执法局、国税局、地税局、工商局、质量技术监督局、中国人民银行佳木斯支行等部门主管领导组成。
  领导小组日常工作由市散装水泥办公室主任赵铁民同志负责。
  二、规定修改内容
  第四条:佳木斯市经济委员会负责本行政区域内的散装水泥管理工作,市散装水泥办公室(以下简称市散装办)具体负责本市行政区域的散装水泥日常管理工作,履行下列职责:
  修改为:佳木斯市建设局负责本行政区域内的散装水泥管理工作,市散装水泥办公室(以下简称市散装办)具体负责本市行政区域内的散装水泥日常管理工作,履行下列职责:
  第四条第七款:受市经济委员会的委托履行有关行政执法职责。
  修改为:受市建设局的委托履行有关行政执法职责。
  第五条:发展改革、财政、建设、交通、公安、质量技术监督、安全生产监督管理、工商、环境保护、统计、审计、规划、城管、物价、人民银行、铁路等有关部门,应当按照各自的职责,互通信息、积极配合、共同做好发展散装水泥工作。
  修改为:发展改革、财政、经委、交通、公安、质量技术监督、安全生产监督管理、工商、环境保护、统计、审计、规划、城管、物价、人民银行、铁路等有关部门,应当按照各自的职责,互通信息、积极配合、共同做好发展散装水泥工作。
  第六条:各县(市)人民政府所在地的城镇应当达到40%以上。
  修改为:各县(市)应当达到40%以上。
  第二十七条:违反本规定下列情形之一的,由市经济委员会委托市散装办依照《黑龙江省促进散装水泥发展规定》给予下列处罚:
  修改为:违反本规定下列情形之一的,由市建设局委托市散装办依照《黑龙江省促进散装水泥发展规定》给予下列处罚。
  本决定自公布之日起施行,《佳木斯市促进散装水泥发展规定》按照本决定修改,重新发布。






                       佳木斯市促进散装水泥发展规定

  (本规定于2008年5月1日起施行,2009年6月3日根据《佳木斯市人民政府关于修改〈佳木斯市促进散装水泥发展规定〉
的决定》修改,重新发布)
  第一条 为发展散装水泥,节约资源,减少环境污染,保证工程质量,提高经济和社会效益,促进循环经济发展,根据《黑龙江省促进散装水泥发展规定》等相关法律政策,结合本市实际,制定本规定。
  第二条 在本市行政区域内从事水泥生产(含粉磨站,下同)、经营、运输、使用和管理活动的单位和个体工商户,应当遵守本规定。
  第三条 发展散装水泥,应当坚持限制袋装、鼓励散装、全面规划、统一管理的原则。
  第四条 佳木斯市建设局负责本行政区域内的散装水泥管理工作,市散装水泥办公室(以下简称市散装办)具体负责本市行政区域内的散装水泥日常管理工作,履行下列职责:
  (一)贯彻执行国家和省有关发展散装水泥与预拌混凝土的法律、法规、规章和政策。
  (二)编制本市散装水泥与预拌混凝土发展规划和年度计划,报市政府批准后,负责并组织实施。
  (三)对水泥及预拌混凝土的生产、经营、运输和使用单位提供服务和进行监督管理。
  (四)按规定征收、管理和使用散装水泥专项资金。
  (五)负责散装水泥与预拌混凝土工作的信息交流、宣传教育、职工培训、新技术、新工艺、新设备、新科研成果的开发示范和推广。
  (六)协调解决发展散装水泥与预拌混凝土工作中出现的问题。
  (七)受市建设局的委托履行有关行政执法职责。
  第五条 发展改革、财政、经委、交通、公安、质量技术监督、安全生产监督管理、工商、环境保护、统计、审计、规划、城管、物价、人民银行、铁路等有关部门,应当按照各自的职责,互通信息、积极配合、共同做好发展散装水泥工作。
  第六条 到2010年全市散装水泥量占水泥总产量的比率总体应达到45%以上。各水泥生产、经营企业的散装水泥供应计划及散装水泥率由市政府区别情况依法定程序批准后分别下达。市区(含郊区)散装水泥使用率应当达到70%以上,各县(市)应当达到40%以上。
  第七条 自2008年12月31日起,我市在城区内禁止建设工程施工现场搅拌混凝土;自2009年7月1日起,禁止在城市城区建设单位在施工现场搅拌砂浆。
  第八条 建设单位在编制工程概(预)算、决算时,应当包含预拌混凝土价格,将其列入工程造价。工程监理机构在实施监理过程中,发现按规定能够使用预拌混凝土而未使用的,应当予以制止,停止工程签证并向市散装办报告。
  第九条 预拌混凝土(含预拌砂浆)生产企业应当具备法定资质,并在相应等级范围内生产和销售预拌混凝土,生产的预拌混凝土必须符合国家规定的标准,向使用单位或个人出具产品质量合格证,按月向市散装办报送统计报表和相关资料。
  第十条 市区建设单位应当依法与具有预拌混凝土生产企业资质证书的预拌混凝土生产企业,签订预拌混凝土供需合同(注明供应数量、设计标号、起止日期和其它技术参数等),明确双方权利、义务和违约责任,报市散装办备案接受指导监督。
  建设施工单位可以购买预拌混凝土,也可以提供质量合格的原材料,由预拌混凝土生产企业加工制作。
  第十一条 鼓励预拌混凝土企业在生产过程中,使用粉煤灰和磨细矿渣替代水泥,以及运用钢渣、工业尾矿等工业固体废物制造的人工机制砂替代天然砂。对使用工业固体废物量达到国家规定比例以上的,享受国家资源综合利用税收优惠政策。水泥生产企业达不到不破坏资源、不造成二次污染标准的,不能申报享受国家资源综合利用税收优惠政策。
  第十二条 对节约资源、保护环境和可持续发展的散装水泥、预拌混凝土、预拌砂浆新建、扩建和改建的项目,有关部门应当优先安排立项,重点扶持。
  第十三条 对确需在禁行路段行驶的散装水泥专用车辆和混凝土搅拌车、泵车,凭市散装办出具的证明,公安机关交通管理部门应当为其办理临时或者长期通行证。
  第十四条 铁路部门应当对散装水泥运输实行优先计划、优先配车和优先运输,并做好散装水泥专用罐(集装箱)车调度工作。
  第十五条 从事预拌混凝土、预拌砂浆的生产企业和水泥制品企业,应当全部使用散装水泥。
  第十六条 水泥及其制品的生产、运输、中转单位以及工程建设和施工单位,应当配置与生产、运输、中转经营和使用散装水泥相应的设施、设备,提高散装水泥发展所需的综合配套能力。
  第十七条 水泥生产企业新建、扩建或者改建的水泥生产项目,应当按照70%以上散装率的标准进行设计,经散装办会同有关部门审查未达到要求的,有关部门不予批准建设和验收。
  第十八条 散装水泥及其制品生产、经营、运输和使用单位,应当采取措施,保证生产、经营、装卸、运输、储备、使用设施和设备符合安全、计量、环境保护的要求。市散装办应当会同有关部门依法建立并落实检查、抽查制度。
  第十九条 水泥及其制品生产、经营、运输、使用及管理的单位和个体工商户,应当按照规定,依法报送相关报表。要按照填报散装水泥统计报表的各项要求于水泥及其制品生产、经营、运输、使用及管理行为发生后次月3日前,向市散装办及时、准确的报送统计报表,并真实提供散装水泥、预拌混凝土生产、经营、运输和使用等相关资料。
  第二十条 禁止在高速公路、机场、港口、桥梁、涵洞等重点建设工程和建筑物结构工程中使用立窑水泥。
  禁止预拌混凝土生产企业使用立窑水泥。
  第二十一条 经营及使用本市和外埠生产水泥的单位,应向市散装办通报购进水泥品种、数量、窑型,并提供水泥出厂的质检报告以及相关的产品质量合格证。
  第二十二条 水泥生产和使用单位及个体工商户,应当按照省财政部门会同省散装水泥行政主管部门确定的散装水泥专项资金(以下简称专项资金)征收标准缴纳专项资金。
  年产50万吨以上及中直水泥生产企业,专项资金由省散装办直接负责收缴,其他水泥生产企业由市散装办负责征收。
  任何地方、部门和单位对专项资金不得擅自减免,不得滞留、截留、挤占和挪用专项资金,不得改变征收范围、征收标准和征收对象。
  第二十三条 市散装办直接征收的专项资金按照省 20% 、市 80% 的分成比例,分别缴入省、市国库。
  第二十四条 专项资金必须专款专用,其使用范围和审批程序应当按国家、省有关规定办理。市散装办的管理经费,由市财政局按编制从正常预算经费中核拨。如暂不具备条件,可从专项资金中拨付,但应逐步从正常预算经费中核拨。
  第二十五条 销售袋装水泥的水泥生产企业,应当按照销售袋装水泥量于销售袋装水泥行为发生后次月10日前向市散装办缴纳专项资金;使用袋装水泥的建设单位,应当按照单位建筑面积或者工程概算预计水泥使用量,在办理规划许可证和施工许可证前预缴专项资金,并在工程竣工之日起30日内凭有关部门批准的工程决算以及购进散装水泥原始凭证等资料,经地方财政部门和原预收散装水泥专项资金机构核实无误后,办理散装水泥专项资金清算手续,实行多退少补。
  专项资金预缴纳入当地建设工程集中报建审批程序,在行政服务大厅办理。
  第二十六条 市散装办应当对下级征收的专项资金使用和管理情况进行定期检查。
  各级财政、审计部门应当对专项资金的征收、解缴、管理和使用情况进行监督。
  第二十七条 违反本规定下列情形之一的,由市建设局委托市散装办依照《黑龙江省促进散装水泥发展规定》给予下列处罚:
  (一)水泥生产、经营和使用单位未达到规定的散装率和散装水泥使用率的,按照袋装水泥生产、经营和使用量处以每吨30元罚款。
  (二)建设单位在已经实施禁止现场搅拌混凝土、搅拌砂浆措施的城市市区内,现场搅拌混凝土、砂浆的责令改正。现场搅拌超过 10 立方米的处以每立方米混凝土、砂浆 100 元或者使用袋装水泥每吨300元罚款。
  (三)水泥及其制品的生产、运输、中转经营单位以及工程建设和施工单位,未配置散装水泥相应设施、设备的责令限期配置,逾期未配置的处以3万元以上5万元以下罚款。
  (四)水泥生产企业未按时缴纳专项资金或者建设单位在办理规划许可证和施工许可证前未预缴专项资金的,责令补缴,并按日加收应缴未缴专项资金0.5 ‰的滞纳金,拒缴专项资金的,处以拒缴资金20%罚款。
  (五)在高速公路、机场、港口、桥梁、涵洞等重点建设工程和建筑物结构工程以及预拌混凝土生产企业使用立窑水泥的,责令改正,并处以3万元以上5万元以下罚款。影响工程质量和安全的,按照有关规定处理。
  上述各款规定的罚款数额每次违法行为最高不得超过5万元。
  第二十八条 在水泥及其制品生产、经营、运输和使用中,不提供报表和相关资料的由市散装办责令改正,情节严重的,由市散装办会同统计部门处以2000元以上5000元以下罚款;弄虚作假的,由市散装办会同统计部门处以5000元以上50000 元以下罚款。
  第二十九条 违反本规定第二十二条规定的,其减、免、缓征专项资金的决定无效,责令应缴单位按规定时限补缴应缴专项资金,对直接负责的主管人员和其他责任人员由所在单位或者上级主管部门,监察机关依法给予处分。
  罚款、征收专项资金全额上缴财政,并使用省财政部门统一印制的票据。
  第三十条 行政相对人逾期拒不缴纳专项资金及罚款的,市经济委员会可以申请人民法院强制执行。
  第三十一条 当事人对行政征收、行政处罚决定不服的,可以依照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定,申请行政复议或者向人民法院提起行政诉讼。
  第三十二条 市散装水泥行政主管部门、其他管理部门以及市散装水泥办公室,在散装水泥行政管理工作中,有下列情形之一的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分:
  (一)应当履行法定职责审批、征收、返还和处罚而不依法履行的。
  (二)在专项资金征收、管理和使用过程中弄虚作假、徇私舞弊、收受他人财物的。
  (三)改变专项资金征收范围、征收标准和征收对象的。
  (四)滥施处罚的。
  (五)其他违法行为。
  第三十三条 本规定自2008年5月1日起施行。佳政发〔1996〕31号《佳木斯市散装水泥管理规定》同时废止。

佳木斯市人民政府
            二○○九年六月五日


关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见

劳动部 等


关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见
劳动和社会保障部 国家经济贸易委员会 财政部 卫生部 国家中医药管理局




为加强城镇职工基本医疗保险基金支出管理,规范社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的结算关系,指导各统筹地区制定基本医疗保险费用结算办法,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号),现提出以下意见:
一、加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理,是为了有效地控制医疗费用,保证统筹基金收支平衡,规范医疗服务行为,保障参保人员的基本医疗,提高基本医疗保险的社会化管理服务水平。
二、各统筹地区要根据当地实际和基本医疗保险基金支出管理的需要,制定基本医疗保险费用结算办法。结算办法应包括结算方式和标准、结算范围和程序、审核办法和管理措施等有关内容。
统筹地区社会保险经办机构要按照以收定支、收支平衡的原则,合理确定基本医疗保险基金的支出总量,并根据定点医疗机构的不同级别和类别以及所承担的基本医疗保险服务量,预定各定点医疗机构的定额控制指标。社会保险经办机构在结算时,可根据具体采用的结算方式和实际发
生的合理费用等情况对定额控制指标进行相应调整。
三、基本医疗保险费用的具体结算方式,应根据社会保险经办机构的管理能力以及定点医疗机构的不同类别确定,可采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式,也可以多种方式结合使用。各地要根据不同的结算方式,合理制定基本医疗保险费用的结算标准,并在社会保
险经办机构和定点医疗机构签订的协议中明确双方的责任、权利和义务。
采取总额预付结算方式的,要根据基本医疗保险的给付范围和参保人员的年龄结构,合理确定对定点医疗机构的预付总额。同时,要通过加强监督检查,防止为降低医疗成本而减少必需的医疗服务,确保参保人员获得基本医疗保险规定的、诊疗疾病所必需的、合理的医疗服务。
采取服务项目结算方式的,要根据医疗服务的收费标准和基本医疗保险医疗服务管理的有关规定以及服务数量等进行结算。同时,要加强对医疗服务项目的监督和审查工作,防止发生大额处方、重复检查、延长住院、分解诊疗服务收费等过度利用医疗服务的行为。
采取服务单元结算方式的,可以诊断病种、门诊诊疗人次和住院床日等作为结算的服务单元。具体结算标准可按同等级医疗机构的服务单元的平均费用剔除不合理因素后确定,并根据物价指数进行适时调整。同时,要加强基本医疗保险管理和费用审核,防止出现推诿病人、分解服务次
数等现象。
四、属于基本医疗保险基金支付的医疗费用,应全部纳入结算范围,一般由社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算。暂不具备条件的,可先由参保人员或用人单位垫付,然后由社会保险经办机构与参保人员或用人单位结算。
社会保险经办机构要规范结算程序,明确结算期限,简化结算手续,逐步提高社会化管理服务水平,减轻定点医疗机构、定点零售药店和用人单位的负担。社会保险经办机构要按与定点医疗机构和定点零售药店签订的协议的有关规定及时结算并拨付基本医疗保险费用。
定点医疗机构和定点零售药店要配备相应的人员,负责核算参保人员的医疗费用,按协议规定提供费用结算所需的有关材料。
五、加强定点医疗机构门诊处方、入出院标准、住院病历和特殊检查治疗等基本医疗保险管理和费用支出审核。社会保险经办机构可按核定的各定点医疗机构定额控制指标暂扣不超过10%的费用,根据结算期末的审核情况,再相应拨付给定点医疗机构。社会保险经办机构对不符合基
本医疗保险规定的医疗费用不予支付;对符合规定的费用要按时足额拨付,未按时足额拨付的按协议的有关规定处理。
六、要加强对转诊转院就医的医疗费用结算管理。在同一统筹地区内转诊转院的,发生的医疗费用按当地的统一规定结算。异地转诊转院的,应经定点医疗机构同意,并经当地社会保险经办机构批准。异地转诊转院发生的医疗费用可先由参保人员或用人单位垫付,经社会保险经办机构
复核后,按参保人员所在地有关规定结算。
七、各统筹地区的基本医疗保险费用结算办法,由统筹地区劳动保障行政部门会同卫生、财政等有关部门制定。各地要及时总结经验,建立健全监督制约机制,不断完善基本医疗保险费用结算办法,加强基本医疗保险基金支出管理,保证基本医疗保险制度的健康运行。



1999年6月29日

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