关于印发《国家发展改革委中央政府投资项目公示试点办法》的通知

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关于患者欠费所引发系列争议的思考

万欣


　　河南农妇张桂梅在北医三院住了47天，拖欠救治费用53万余元，最终不治。因此引起了几个波折：首先是传出了医院工作人员建议郭玉良捐献亡妻遗体、医院免除其拖欠的医药费，此事经媒体曝光后又演变成郭玉良给医院承诺每年还5000元，106年还清，后又因有无担保人发生了些争议。这类纠纷本不少见，但是经媒体报道后，引起轩然大波，然后不断有人撰文指斥北医三院败德又违法（《医院扣留遗体败德又违法》来源:www.infzm.com原文链接:http://www.infzm.com/review/plgz/200801/t20080130_35908.shtml），还有人指责医院是当代黄世仁（http://roomx.bokee.com/6613788.html）。那么这些指责是否正确，从这个纠纷中有哪些法律问题值得我们关注？

一、 妻债夫还”都不是法律义务吗？

　　杨支柱先生在《医院扣留遗体败德又违法》一文中认为 “妻债夫还并不是法律义务，也不是道德义务：不还无可非议，还则令人尊敬。”，这个观点笔者认为是值得商榷的。
　　在医疗服务合同当中，当事人并非仅仅是医院和患者，在不少情况下，还有依法应为医疗服务支付费用的第三方，它们也是医疗服务合同的当事人。例如，根据《道路交通安全法》第七十五条的规定，在对交通事故受伤人员提供救治的医疗服务合同中，负有支付或者垫付医疗费用法律义务的保险公司、道路交通事故社会救助基金管理机构都有可能成为医疗服务合同的当事人。
　　而对于患者的家属来讲，如果依法负有扶养、赡养、抚养义务的话，那么患者的家属无疑也是医疗服务合同的当事人。《婚姻法》第二十条规定：夫妻有互相扶养的义务。第二十一条规定：父母对子女有抚养教育的义务；子女对父母有赡养扶助的义务。第二十八、二十九条规定了在特殊情况下，祖父母、外祖父母与孙子女、外孙子女之间有抚养与赡养义务，兄、姐与弟、妹之间互有扶养义务。“抚养”、“赡养”、“扶养”自然应当包括对生老病死、教育、生活等承担相关费用。这些内容实际上也是中国人传承千百年的优良传统，既然上升到法律规定，那么这些费用的承担就不仅仅是道德义务，同时也是一种法律义务。因此当患者因病发生医疗费或者需要医疗费时，其负有法律义务的家属就当承担相关医疗费用。并且履行抚养、赡养、扶养的法律义务并不以是否发生继承为前提要件。因此在这些医疗服务合同当中，负有法律义务的家属均可成为医疗服务合同的当事人，杨先生认为患者家属在医疗合同当中仅为代理人或者见证人，并且将此义务与继承联系起来的观点显然是值得商榷的。
　　具体到夫妻关系更是如此。除了上述夫妻因扶养的法律义务而应共同承担医疗费用外，2003年12月26日，最高人民法院下发《关于适用〈中华人民共和国婚姻法〉若干问题的解释（二）》，在该司法解释第二十四条第一款规定：“债权人就婚姻关系存续期间夫妻一方以个人名义所负债务主张权利的，应当按夫妻共同债务处理。” 第二款规定“但夫妻一方能够证明债权人与债务人明确约定为个人债务，或者能够证明属于婚姻法第十九条第三款规定情形的除外。”据此，属于婚姻关系存续期间以一方名义所负的债务，原则上应当认定为夫妻共同债务，但第二款规定的特殊情形除外。因此，除法定情形外，夫妻一方或双方因共同生活、经营所负债务（显然包括拖欠医院医疗费，也包括因病向其他人进行的借贷）均属于夫妻共同债务，应由双方共同负担。当夫妻一方离世后，债权人完全可以要求未亡人偿还债务。作为产妇张某拖欠的医疗费，显然属于婚姻存续期间、因共同生活而发生的夫妻共同债务，而非张某个人之债，其夫郭某依法对此债务承担责任。又怎会如杨先生所言“不还无可非议”？故，北医三院向郭某主张债权才是无可非议的。
　　如果按照杨先生的主张：既然“不还无可非议”，可能会有一大部分患者死亡之后，家属将拒绝向医疗机构支付任何拖欠的医疗费用，将严重影响正常诊疗秩序，后果不堪设想！

二、 这是侮辱尸体吗？

　　杨先生进一步认为医院扣留遗体的行为涉嫌侮辱尸体，笔者认为即便医院曾扣留过尸体，扣留的行为也不存在涉嫌侮辱尸体的问题。（北医三院是否存在扣留尸体的行为尚不明确，为行文方便，本文主要探讨医疗机构扣留尸体行为）
　　所谓“涉嫌”，是指有跟某件事情发生牵连的嫌疑，多与刑事犯罪相牵连。我们百度一下“涉嫌”，搜索出的新闻中“涉嫌”之后所跟的词汇，基本上与刑事犯罪相连，如重婚、故意杀人、走私、受贿、藏毒等。所以当我们看到杨先生的“涉嫌侮辱尸体”的表述之后，首先需要分析的是：医院扣留尸体的行为构成侮辱尸体罪吗？
　　《刑法》第三百零二条规定了侮辱尸体罪，本罪客体为社会风尚和公共秩序。客观表现为行为人实施了侮辱尸体的行为。所谓“侮辱”，主要是指出于侮辱、玷污的故意，对死者遗体进行猥亵、毁损、奸尸、玷污等破坏的行为，或者采用悖逆传统葬俗或宗教葬习的方法来掩埋、处理尸体等。本罪主体为一般主体，凡年满l6周岁且具备刑事责任能力的自然人均能构成本罪。本罪的主观方面表现为故意，过失盗窃、侮辱尸体者，不构成犯罪。判断是否侮辱尸体，主要是看主观上是否有侮辱尸体的故意，主观上没有侮辱尸体的故意，不能认为侮辱尸体。从侮辱尸体罪的犯罪构成看，医院即便存在扣留尸体的行为，由于主体不适格－该罪并非单位犯罪、不符合主观要件－没有证据证明医院工作人员扣留尸体的行为有侮辱尸体的故意、客观上也不存在对尸体的侮辱行为，显然不能认为医院涉嫌侮辱尸体罪。
　　再从民法角度分析，杨先生认为将尸体当成财产是涉嫌侮辱尸体的表现，笔者认为这也是值得商榷的。首先医院是否确实将尸体作为财产来对待，尚无法确认。其次，关于尸体的法律属性，在理论界尚存在很多争议，主要集中在尸体是否是物，家属对尸体享有何种权利？主要有非物说、可继承物说、非所有权客体说、准财产权说、延伸保护的人格利益说等学说。我国民法学者杨立新、曹艳春在《论尸体的法律属性及其处置规则》（2005年04期）就提出，“尸体是具有特殊的可利用性与有价值性的物，”并进一步指出：“尸体的可利用性和有价值性的特殊性体现两个方面。第一，是尸体的医学利用价值，尸体可以制作标本，可以进行生理解剖实验等，为医学科学的发展作出贡献，造福于人民。第二，是随着器官移植技术的发展，使刚刚死去的人的尸体上的器官或者组织可以移植给他人，救助病患，重新使器官或者组织在新的人体上发挥功能，使病患重获新生。”“这样，尸体的有用性更为突出，更表现了尸体的物的属性，体现了它作为物的特殊价值。”
　　对于尸体法律属性尚存在争议、法律尚无明确规定的情况下，因此即便医疗机构存在扣留尸体的行为，也仅仅属于侵权行为，侵犯了死者近亲属对尸体的所有权或者处分权。扣留本身仅仅是将尸体作为了一种具有一定价值的物，这种做法并不违背理论界部分关于尸体属于特定物的法律属性的观点，因此不能将此扣留行为视为侮辱尸体的行为。死者亲属完全可以通过民事诉讼要求返还尸体，而不应主张侮辱尸体的损害赔偿。当然笔者建议医疗机构在发生患方拖欠医疗费的情况下，不要将患者遗体进行扣留，以免发生不必要的争议。

三、 关于巨额医疗费的探讨

　　在不少媒体指责医院的时候，我们是否冷静的思考过张桂梅的巨额医疗费在现有体制下是否有解决的途径呢？不同的解决途径揭示了什么问题？如何最大程度地避免因病致贫、因病返贫的出现？
（一） 张桂梅在不同身份下能获得的不同医疗保障。
1、 如果张桂梅是进京务工的外地农民工，其医疗费可以通过社会医疗保险解决一部分。
　　2004年9月1日开始实施的《北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法》明确规定，北京市行政区域内的城镇所有用人单位，都应为与之形成劳动关系的外地农民工办理参加基本医疗保险手续，并由用人单位缴纳基本医疗保险费，外地农民工个人不缴费。按照这个规定，张桂梅如果是外地进京务工人员，其家属就可以通过基本医疗保险统筹基金和大额医疗互助资金支付一部分医疗费。我们假设张桂梅医疗费57万元均系社保范围，那么可以报销的数额为：
　　基本医疗保险统筹基金一个年度累计支付的最高数额为5万元。也就是说，在张桂梅医疗费里，基本医疗保险基金最多可以支付张桂梅的医疗费为5万元。在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的，可由大额医疗费用互助资金继续支付，但大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为１０万元。也即大额医疗费用互助资金最多可以支付张桂梅医疗费10万元。
　　我们可以看出，如果张桂梅系进京务工人员，其57万元的医疗费中，可以通过基本医疗保险统筹基金和大额医疗费用互助资金支付数额为150000元，其自有资金仅为4万元，缺口在38万元。仍然是难以承受的。
2、 如果张桂梅并非进京务工，其本可以通过农村合作医疗解决部分医疗费。按照河南省新型农村　　合作医疗统筹补偿方案，在2008年2月1日前，张桂梅的医疗费可以由合作医疗基金补偿1万元（2008年2月1日以后补偿上限调整为3万元）。这个补偿对于张桂梅家庭来讲只能是聊胜于无了。
3、 如果张桂梅是城市户口，其能享受到什么水平的医疗保障？
　　如果张桂梅是城市户口，不论是否北京户口，均可参加北京市基本医疗保险。按照《北京市基本医疗保险规定》（2005修改）的标准，张桂梅医疗费可以得到多少补偿呢？
　　2007年在职职工北京市医疗保险起付线为2000元，封顶线为7万元。也即统筹基金最多支付张桂梅医疗费7万元。
　　超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的住院医疗费用，可由大额医疗费用互助资金继续支付，但大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为10万元。也即大额医疗费用互助资金最多支付张桂梅医疗费7万元。
　　综合以上，张桂梅如果是城市户口，通过基本医疗保险，可以支付医疗费总额为17万元，加上其自由资金4万元，缺口仍在36万元。

二、讨论

　　也就是说不论张桂梅是城市户口还是农村户口，巨额医疗费对于其家庭来讲都是生命中不能承受之重。但是通过分析我们可以发现几点：
1、 对于农民来说，在面临在家务农和进城打工的选择时，医疗保障水平的高低可能将成为一个不得不考虑的一个重要因素。毕竟保障水平差距在数倍，以张桂梅为例，在家务农保障水平上限为3万元，而进城务工则保障水平可达到15万元，相差5倍之多！不排除以后体弱多病的农民选择进城务工作为提高医疗保障水平的方法。
2、 城市工和农民工的医疗保障水平的差距已经非常小了。以北京为例，城市工的保障水平在17万元，农民工的保障水平在15万元。应当说随着社会的不断进步，这个差距将逐渐消除。
3、 作为以低水平、广覆盖为原则的社会基本医疗保险来讲，其也不可能担负起所有巨额医疗费的职能。所以我们在探讨张桂梅巨额医疗费的时候，不能寄希望于通过政府提供的某种社会普遍性医疗保障来解决所有的医疗费问题。

三、解决之道

　　笔者认为解决这种可能需要通过多方面努力，例如：
1、 提高自身保险意识，必须参加社会基本保险，然后再通过自身投保商业保险，提高自身抵御高额医疗费用风险的能力；
2、 通过一定程度上的制度设计，例如对基本医疗保险支付体系做一些灵活的设计，例如对张桂梅这样纯粹为挽救生命而支出的大额医疗费的报销，给与一定的灵活处理。当然无需也不可能全部解决，但是能够减轻一部分病患家庭压力也是好的，也能够体现出冰冷制度下的一丝温暖。
国家税务总局


国家税务总局关于贯彻执行《中央预算单位2009-2010年政府集中采购目录及标准》等有关问题的通知

国税函[2009]142号


各省、自治区、直辖市和计划单列市国家税务局，扬州税务进修学院：

　　为深入贯彻《中华人民共和国政府采购法》（以下简称《政府采购法》），继续深化政府采购制度改革，加强国税系统政府采购管理工作，按照《国务院办公厅关于印发中央预算单位2009-2010年政府集中采购目录及标准的通知》（国办发〔2008〕129号，以下简称《通知》）文件精神，结合国税系统实际情况，现就国税系统2009－2010年度执行《中央预算单位2009－2010年政府集中采购目录及标准》有关问题通知如下：

　　一、严格执行政府集中采购项目

　　国务院办公厅在《通知》中，对《中央预算单位2009-2010年政府集中采购目录及标准》(见附件1)第一部分的“集中采购机构采购项目”即政府集中采购项目较以前年度作了较大调整，分别对目录项目、适用范围和备注等方面进行了修定，各级国税局在采购属于“集中采购机构采购项目”时，应严格按照以下规定办理:

　　（一）对于“集中采购机构采购项目”中的台式计算机、便携式计算机、服务器、移动存储设备、打印机、多功能一体机、扫描仪、计算机通用软件、网络设备、投影机、传真机、复印机和汽车（指轿车、面包车）等项目，2009-2010年继续实行协议供货。各级国税局采购国税系统协议供货的项目，应当按照《国家税务总局关于印发〈国家税务局系统政府采购协议供货管理办法（试行）〉的通知》（国税发〔2007〕73号）和税务总局关于IT类协议供货、汽车类协议供货、办公用品类协议供货等有关规定执行，有效掌握规定中的二次竞价、二次竞标等方法，充分发挥价格竞争机制的作用，不断提高采购工作质量和效率。

　　（二） “集中采购机构采购项目” 除上述以外的其他采购项目，其中：未标注适用范围的如“文印设备、照相机”等项目的采购，在税务总局未统一实施集中采购前，暂统一授权各省国税局依法实施集中采购；适用范围标注为“京内单位”（即强调执行中地域性）项目的采购，税务总局统一授权各省国税局依法组织集中采购。

　　为节省采购成本，提高采购效率，各省国税局对上述项目的采购，可以根据实际情况在中央国家机关政府采购中心或地方政府采购中心已经实行协议供货或定点采购的范围内，按照规定组织集中采购；但一次性采购金额达到500万元以上的项目（不含工程），应当填报《国家税务局系统集中采购项目授权（委托）采购审批表》（附件3），报税务总局集中采购中心实行集中采购，或由税务总局授权各省国税局组织采购。

　　（三）采购属于财政部等有关部门下发的节能、环保政府采购清单中的产品，凡国税系统已经实行协议供货的，按照国税系统协议供货规定执行；国税系统没有实行协议供货的，按照《政府采购法》和税务总局转发财政部等有关部门关于节能、环保的文件规定，在节能产品政府采购清单、环境标志产品政府采购清单确定的产品范围内依法组织采购。

　　在执行过程中，如财政部等有关部门对节能产品政府采购清单和环境标志产品政府采购清单进行调整的，税务总局将及时转发相关文件并在中国税务政府采购网（http://www.ctaxccgp.com.cn/swcg/）上公布，各级国税局可以登陆中国税务政府采购网或中国政府采购网查询相关信息。

　　二、规范部门集中采购项目执行

　　根据国务院办公厅《通知》中关于《中央预算单位2009-2010年政府集中采购目录及标准》（见附件1）第二部分“部门集中采购项目”的内容和要求，税务总局结合系统实际情况制定了《国家税务局系统部门集中采购项目》（附件2），各级国税局2009-2010年执行《国家税务局系统部门集中采购项目》时，应按照以下规定办理：

　　（一）税务总局集中采购中心负责组织《国家税务局系统部门集中采购项目》的集中采购，各级国税局不得自行采购。如因税收业务或技术等特殊原因需要紧急采购的，各省国税局应统一填报《国家税务局系统集中采购项目授权（委托）采购审批表》（一式两份），经税务总局集中采购中心核准授权后，由各省国税局依据批复意见办理采购事宜。

　　（二）信息化采购项目中的UPS电源、视频会议设备、存储设备项目的采购，按照国税系统协议供货的有关规定执行；税务总局已经集中采购或在金税三期工程将要集中采购的存储设备、工具软件、信息安全产品、小型机、集成服务、骨干网络线路租用等项目，以及相关设备项目的售后服务、续购技术服务等，各级国税局根据本单位信息化建设需要增购的，由各省国税局统一填报《国家税务局系统集中采购项目授权（委托）采购审批表》（一式两份），向税务总局申请跟标采购。

　　（三）税务总局统一开发的综合征管软件、出口退税软件等税收业务软件，各级国税局不得重复采购。各省国税局根据实际工作需要进行再次开发或在税务总局采购的技术服务之外另行采购技术服务的，涉及合同签署及费用均由各省国税局自行承办；服务费用的支付标准不得高于税务总局执行的1.8万元/人月费用支付标准，同时应及时与税务总局有关部门沟通，避免在软件开发和费用支付上出现重复。

　　（四）税务制服布料、标识的采购，继续由各省国税局按照税务总局统一招标确定的各省供货商、产品价格和制定的服装制作招标文件组织采购。

　　（五）税务票证印制项目中，增值税专用发票、增值税普通发票、印花税票和车辆购置税完税证明的印制等，继续由税务总局按照规定统一组织集中采购；税务登记证的印制将继续执行税务总局签订的合同，其中各省国税局需要在税务总局税务登记证合同规定数量之外追加采购的，由税务总局统一授权各省国税局根据中标价格和需求数量，直接与中标供应商签订合同和办理合同款项支付等工作。

　　（六）按照税务总局有关规定确定的单位公用房建设及统一组织的修缮（含宿舍）和装修工程项目，由各省国税局按照《政府采购法》、《招标投标法》以及政府采购有关规定，纳入政府采购管理和组织集中采购，逐步扩大工程采购工作的管理范围和提高管理水平。
　　三、合理确定分散采购限额标准，加强分散采购管理

　　各级国税局采购2009-2010年集中采购机构采购项目和国家税务局系统部门集中采购项目以外、采购限额标准以上的项目，按照《政府采购法》的有关规定，实行分散采购。

　　（一）合理确定分散采购限额标准。各级国税局应在国务院办公厅《通知》规定的分散采购限额标准，即货物和服务项目（单项或批量）50万元、工程60万元标准的基础上，根据实际需要适当降低的原则，合理确定本单位分散采购限额标准。

　　（二）加大对分散采购的管理。各省国税局应按照适当集中、规模采购的工作原则，进一步加大对分散采购项目的集中采购规模, 逐步扩大管理范围，不断提高分散采购管理水平。要重点加大对部门集中采购项目规定以外税务票证印制等项目的省局集中采购力度，逐步将税务票证印制项目纳入政府采购管理，由各省国税局政府采购管理部门统一归口，负责实施集中采购，通过规范的政府采购程序公开确定印制企业和印制价格。

　　四、严格执行公开招标数额标准

　　各级国税局采购货物和服务项目单项或批量采购金额一次性达到120万元以上、工程项目达到200万元以上的，应当采用公开招标采购方式。如遇特殊情况，确需采取公开招标以外采购方式的，必须报税务总局集中采购中心转报财政部批准后执行。
　　五、进一步完善跟标采购

　　税务总局统一组织的集中采购项目（包括已实行协议供货的项目），各级国税局需要跟标采购的，可由各省国税局统一填报《国家税务局系统集中采购项目授权（委托）采购审批表》（一式两份），向税务总局申请跟标采购。

　　六、加强进口产品审批管理

　　按照《财政部关于印发〈政府采购进口产品管理办法〉的通知》（财库〔2007〕119号）和《财政部办公厅关于政府采购进口产品管理有关问题的通知》（财库办〔2008〕248号）规定，未经财政部批准，不得采购进口产品。各级国税局采购进口产品时，应遵循以下报批程序：

　　（一）提交申请。各级国税局需采购进口产品时，应由各省国税局统一提交正式申请文件，并附《政府采购进口产品申请表》（附件4）、《国家税务局系统集中采购项目授权（委托）采购审批表》，以及项目和预算的情况说明。

　　（二）专家论证。税务总局集中采购中心按照政府采购进口产品管理办法的规定组织专家进行论证，申请单位应当委派熟悉采购和技术方面的人员参加论证，阐述申请采购进口产品的理由，论证结束后，由专家出具《政府采购进口产品专家论证意见》。

　　（三）上报审批。税务总局集中采购中心按照规定，通过软件系统将进口产品采购申请资料上报财政部进行审批。

　　（四）授权批复。财政部批复后，税务总局集中采购中心以《国家税务局系统集中采购项目授权（委托）采购审批表》的形式批复各省国税局，由各省国税局按照政府采购法等有关规定组织采购。

　　（五）上报备案。每年12月，各省国税局应根据规定，将采购进口产品的合同签订、执行情况，包括供应商名称、合同金额、采购数量、名称和品牌、合同订立时间等，上报税务总局集中采购中心，由税务总局集中采购中心统一上报财政部备案。

　　七、认真做好政府采购实施计划报表的编报工作

　　由于《中央预算单位2009-2010年政府集中采购目录及标准》对“集中采购机构采购项目”和税务总局对部门集中采购项目进行了较大调整，税务总局将对2009年、2010年政府采购实施计划的有关报表进行修订，各单位在编制2009年、2010年政府采购实施计划报表时，应严格按照修订后的政府采购实施计划软件和参数（另行下发）上报报表，确保政府采购实施计划报表的编报质量。

　　本通知规定执行期限为2009、2010两个年度，以前规定凡与本通知规定不一致的，按照本通知规定执行。
　　
　　附件：1.中央预算单位2009-2010年政府集中采购目录及标准（略）
　　2.国家税务局系统部门集中采购项目（略）
　　3.国家税务局系统集中采购项目授权（委托）采购审批表（略）
　　4.政府采购进口产品申请表（略）
　　 　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　国家税务总局
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○九年三月十九日